護理方案,護理方案,護理標語

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1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。

1.2方法

根據國家衛生部醫政司編制的2010版《病歷書寫基本規范》以及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》規定，對住院患者的護理文書進行質量控制。每月進行檢查匯總。對檢查中對發現的問題，利用護理部例會、早交班、護士例會、業務學習等機會，進行分析查找原因并提出整改措施[2]。

1.3常見問題

在隨機抽取的268份病例中，出現問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執行者簽名有代簽現象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現回顧性記錄的為19份，護理記錄與醫療記錄不符的為11份，護理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫囑執行時間與護理記錄不符的為16份，護理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護理記錄不按時、不規范的為17例。

2問題原因

2.1護理人員的法律意識不強，自我保護意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進行刮除，或者重抄。

2.2護理人員未掌握書寫規范，護理文件書寫出現錯誤時應在錯字上畫上雙橫線，但是有些護理人員在錯字上面進行涂、刮等方式進行掩蓋，繼續在原有的位置進行修改。

2.3護理人員的責任心不夠，在對患者進行治療的過程中，護理不仔細，觀察不認真。出現記錄馬虎，不按時，對待患者出現外出時無記錄，記錄不規范等。

2.4相關管理人員對護理文件的管理不到位，相關人員沒有重視護理文件的質量問題，對護理文件的各個環節檢查不仔細[3]。

2.5護理人員與主治醫師交流較少，護理文件的書寫是取決于護理人員主觀意識的，由于護理人員與主治醫師的想法不一致，并且醫護之間交流較少，導致護理人員與醫師在記錄時出現不符的現象。

2.6護理人員的人數較少，加上護理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時

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